Что необходимо знать об ишемии мезентериальных сосудов
- Обычно острая мезентериальная ишемия встречается у пациентов старше 60 лет, имеющих различные сопутствующие заболевания
- Диагностируется у 1% пациентов, госпитализируемых с клинической картиной острой абдоминальной боли
- Диагностируется в 0,5% случаев экстренных вмешательств в абдоминальной хирургии
- Встречается у 2% пациентов, перенесших оперативные вмешательства на аорте
- Неокклюзионная форма острой мезентериальной ишемии зачастую встречается после перенесенных операций на сердце и у пациентов, находящихся на гемодиализе.
Врачи подчеркивают важность своевременной диагностики острой мезентериальной ишемии, так как это состояние может привести к серьезным последствиям, включая некроз кишечника. На снимках МРТ и КТ специалисты обращают внимание на характерные изменения, такие как утолщение стенок кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости и признаки ишемии, включая снижение перфузии. КТ-ангиография становится особенно полезной для визуализации сосудистых изменений и выявления тромбов. Врачи отмечают, что комбинированный подход, включающий как МРТ, так и КТ, позволяет повысить точность диагностики и своевременно начать лечение, что критически важно для улучшения прогноза пациентов.
Почему возникает кишечная ишемия
- Острое уменьшение ОЦК в висцеральных артериях
- Признаки уменьшения интенсивности кровообращения и вазоспазмы при интактном кровообращении в сосудах более крупного калибра
- Ишемия (локальное пульсовое давление <40 мм рт.ст.) продолжительностью более 15 мин приводит к структурным изменениям и нарушениям микроциркуляции
- Изначально изменения обратимы, однако затем развиваются признаки трансмурального некроза, перитонита и сепсиса.
Окклюзионная форма острой мезентериальной ишемии
- в 30% случаев характеризуется локальным тромбозом, как правило, в устье сосуда
- В 25% случаев в основе острой брыжеечной ишемии лежит эмболия, из которых: 15% — эмболия в начальном сегменте сосуда, 50% — на протяжении первых 3-10 см сосуда и 35% — эмболия в дистальном сегменте сосуда; в 80% случаев клиническая картина обусловлена поражением именно верхней брыжеечной артерии
- В 15% случаев в основе острой мезентериальной ишемии лежит мезентериальный венозный тромбоз.
Неокклюзионная форма острой мезентериальной ишемии
- составляет 25% случаев мезентериальной ишемии.
Другими причинами острой мезентериальной ишемии могут являться:
- Кишечная непроходимость
- Васкулит
- Компрессия
- Травма.
Какой метод диагностики ишемии выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию
Диагностика острой мезентериальной ишемии с помощью МРТ и КТ вызывает много обсуждений среди медицинских специалистов. Многие врачи отмечают, что эти методы визуализации позволяют быстро и точно выявить патологические изменения в кишечной системе. КТ, в частности, считается «золотым стандартом» благодаря своей высокой чувствительности и способности выявлять тромбы в мезентериальных сосудах. МРТ, хотя и реже используется, предлагает преимущества в оценке мягких тканей и может быть полезна в случаях, когда КТ противопоказана. Однако некоторые специалисты подчеркивают, что интерпретация изображений требует высокой квалификации, так как симптомы ишемии могут быть не специфичными. Важно также учитывать клиническую картину и сопутствующие заболевания пациента. В целом, сочетание этих методов может значительно повысить точность диагностики и улучшить исходы лечения.
Метод выбора
- МСКТ.
Для чего проводят допплер УЗИ при кишечной ишемии
- Признаком окклюзии висцеральной артерии обычно является отсутствие допплеровского сигнала
- Зачастую исследование неинформативно по причине явлений паралитического илеуса
- Нижняя брыжеечная артерия не визуализируется
- Внимание: данное неотложное состояние не допускает необоснованной потери времени.
Информативна ли МСКТ сосудов кишечника при ишемии
- Данная методика представляет собой новый «золотой стандарт» визуализации мезентериальных сосудов (КТА), кишечника и других органов брюшной полости
- При отсутствии противопоказаний целесообразенпероральный прием воды или метилцеллюлозы с целью контрастирования кишечника.
Специфические диагностические признаки включают
- прямую визуализацию артериальной окклюзии и/или тромбоза брыжеечных вен
- Кишечная стенка обычно не имеет усиления при визуализации
К неспецифическим диагностическим признакам относятся
- признаки растяжения кишечника
- Утолщение кишечной стенки
- Персистирующее усиление в позднюю фазу контрастирования
- Пневматоз
- Свободный газ
- Асцит.
Острая брыжеечная ишемия при окклюзии верхней брыжеечной артерии (стрелка). Мультидетекторная КТ, артериальная фаза. Визуализация в объемном (а) и MIP (b) режимах: определяется наполнение дистальных ветвей верхней брыжеечной артерии за счет правой ободочной артерии. При корональной визуализации в МПР-режиме (с) идентифицируются гиперемия небольшого сегмента тонкого кишечника, воспаление брыжейки, а также свободный газ (раздвоенная стрелка), что соответствует перфорации.
Проводят ли ангиографию сосудов кишечника
- Использование данной методики визуализации показано при неинформативности КТ
- ЦСА является методикой выбора при неокклюзионной мезентериальной ишемии, позволяет идентифицировать сужение просвета ветвей верхней брыжеечной артерии
- Чередование зон сужения и расширения просвета сосуда образует характерный симптом «нити бусин»
- Вазоспастические явления в сосудистых аркадах кишечника
- Нарушение кровенаполнения интрамуральных сосудов
- Замедление артериального кровотока (до 20 с)
- Замедление кровенаполнения брыжеечных вен
- В качестве одного из этапов лечения может рассматриваться интраартериальное введение папаверина
- Толщина растянутой кишечной стенки составляет менее 3 мм.
Клинические проявления
Типичные симптомы острой мезентериальной ишемии:
- Типичный пациент с данной патологией обычно старше 60 лет с болями в животе и патологией сердца
- При острой эмболии на уровне проксимального отдела верхней брыжеечной артерии обычно принято выделять три стадии: внезапное начало, временное улучшение и последующие выраженные общие проявления
- В зависимости от состояния коллатерального кровообращения симптоматика при остром тромбозе и периферической эмболии может варьировать от неспецифического напряжения мышц передней брюшной стенки до классической клинической картины острого живота
- В 30% случаев наблюдаются такие симптомы, как рвота, диарея и лихорадка
- Неокклюзионная форма мезентериальной ишемии часто встречается на фоне множественных сопутствующих заболеваний.
Принципы лечения острой мезентериальной ишемии
- Резекция необратимо поврежденного участка кишечника
- Эмболэктомия
- Тромбэктомия
- Формирование путей обходного кровотока
- Использование эндоваскулярной терапии без лапаротомии и оценки состояния кишечника не показано
- При неокклюзионной форме мезентериальной ишемии показано инфузионное введение папаверина.
Течение и прогноз
- Летальность при эмболической окклюзии составляет 70%
- При более центральном характере тромбоза верхней брыжеечной артерии летальность достигает 80-90%
- Летальность при неокклюзионной мезентериальной ишемии составляет 90%
- Выполнение экстренных хирургических вмешательств в течение первых 24 часов позволяет снизить летальность на 20%.
Что хотел бы знать лечащий врач?
- Локализация окклюзии
- Причина окклюзии
- Наличие осложнений.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие с недостаточным кровоснабжением кишечника
Тромбоз брыжеечных вен
— Выраженное утолщение сосудистой стенки (до 15 мм)
— Обычно визуализируется при помощи УЗИ или мультидетекторной КТ
Локальная ишемия вследствие ущемления
— Установить причину обычно можно при помощи мультидетекторной КТ в МПР-режиме
— Типичный ход пораженного сосуда
Воспалительные заболевания кишечника
— Нормальная анатомия сосудов
— Гиперемия
— Смешанная картина с утолщением кишечной стенки и стенозом просвета
Советы и ошибки
Необоснованная потеря времени до выполнения мультидетекторной КТ вследствие использования прочих диагностических манипуляций, занимающих много времени.
Вопрос-ответ
Может ли КТ диагностировать мезентериальную ишемию?
Быстрый, широкодоступный и относительно недорогой метод КТ-ангиографии имеет чувствительность 96% и специфичность 94% при диагностике как острой, так и хронической форм мезентериальной ишемии. В то время как недавний анализ КТ-ангиографии в условиях острого инфаркта миокарда задокументировал чувствительность 89%, специфичность 99% и положительный.
Какой тест является наиболее точным для диагностики мезентериальной ишемии?
Ангиография. Этот тест является лучшим и наиболее надежным способом диагностики мезентериальной ишемии.
Что является золотым стандартом диагностики мезентериальной ишемии?
КТ-ангиограмма является золотым стандартом неинвазивного исследования для подтверждения диагноза ХМИ. Направление на сосудистую хирургию с ранним хирургическим вмешательством посредством ангиопластики и стентирования имеет решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов.
В чем разница между МРА и КТ-ангиографией мезентериальной ишемии?
КТА имеет более высокое пространственное разрешение и более быстрое время получения данных, что позволяет оценивать периферические висцеральные ветви и нижнюю брыжеечную артерию с большей точностью, чем МРА с контрастным усилением. Кроме того, она позволяет идентифицировать кальцинированные бляшки.
Советы
СОВЕТ №1
При интерпретации снимков МРТ и КТ обращайте внимание на наличие признаков ишемии, таких как утолщение стенок кишечника, изменение его контуров и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Эти симптомы могут указывать на острое состояние и требуют немедленного вмешательства.
СОВЕТ №2
Не забывайте о важности клинической картины. Сравнивайте результаты визуализации с симптомами пациента, такими как боль в животе, рвота и изменения в стуле. Это поможет вам более точно оценить ситуацию и принять правильное решение о дальнейшем лечении.
СОВЕТ №3
При наличии сомнений в диагнозе, не стесняйтесь запрашивать дополнительные исследования или консультации специалистов. Острая мезентериальная ишемия может быстро прогрессировать, и ранняя диагностика критически важна для успешного лечения.