Что важно знать о развитии стеноза диализного шунта
- В США для аналогичных целей более широко используется шунт из политетрафторэтилена.
- В Европе формирование аутологического артериовенозного шунта является методом выбора для доступа при регулярном проведении процедур гемодиализа
- Обычно сосудистый анастомоз формируется по типу «конец в конец», на предплечье
- В Германии диализ получают более 60 000 пациентов
- Средний возраст лиц, получающих диализ, составляет 70 лет
- Распространенность хронической почечной недостаточности, требующей проведения регулярных процедур гемодиализа, ежегодно увеличиваются на 5%
- Состоятельность диализных артериовенозных шунтов (пригодности диализных шунтов для дальнейшего использования) через 1 год после формирования составляет около 60%, а через 4 года — чуть менее 40%.
- Для аутологических фистул соответствующие показатели составляют 80-90 и 65% соответственно.
Врачи отмечают, что диагностика стеноза диализного шунта с помощью МРТ и КТ является важным аспектом в управлении пациентами с хронической почечной недостаточностью. Использование этих методов визуализации позволяет получить детальные изображения сосудов, что способствует раннему выявлению изменений в шунте. Специалисты подчеркивают, что МРТ, благодаря своей высокой разрешающей способности, может более точно оценить состояние мягких тканей и выявить возможные тромбы или стенозы. КТ, в свою очередь, обеспечивает быстрое и эффективное сканирование, что особенно важно в экстренных ситуациях. Врачи рекомендуют комбинировать оба метода для достижения наилучших результатов в диагностике и последующем лечении пациентов. Это позволяет не только улучшить качество жизни больных, но и снизить риск осложнений, связанных с диализом.
Как развивается стеноз артериовенозного шунта
- Микротравма и воспаление способствуют активации процессов клеточной пролиферации
- Гладкомышечные клетки, эндотелиоциты и макрофаги экспрессируют цитокины
- Вследствие этого запускаются процессы неоинтимальной гиперплазии и тромбоза.
Ранняя окклюзия артериовенозной фистулы (<3 мес.):
- характеризуется техническими сложностями (закручивание сосудов, ротация вены, силы противодействия)
- Турбулентность
- Сохранение венозных ветвей
- Стеноз артерии
- Фиброз вены.
Поздняя окклюзия (>3 мес.):
- характеризуется венозным стенозом артериовенозных шунтов
- В пластиковых шунтах окклюзия зачастую формируется в области венозного анастомоза
- В аутологических артериовенозных шунтах могут встречаться различные варианты локализации:
- В непосредственной близости к артериальному анастомозу (из-за технических сложностей) в связи с атеросклеротическим поражением вен.
- В области пункции в связи с фиброзом венозной стенки.
- Зачастую сопровождается формированием аневризм.
- В месте соединения поверхностной вены с сосудами глубокой венозной системы или в проекции венозных клапанов (на фоне гемодинамических нарушений).
- В центральных венах, в связи с неоднократной катетеризацией.
Какой метод диагностики стеноза шунта выбрать: МРТ, КТ, УЗИ, ангиографию
Диагностика стеноза диализного шунта с помощью МРТ и КТ вызывает множество обсуждений среди врачей и пациентов. Многие отмечают высокую информативность этих методов, позволяющих визуализировать сосудистые изменения и оценить проходимость шунта. Пациенты ценят возможность безболезненного обследования, что особенно важно для тех, кто проходит регулярные процедуры диализа. В то же время, некоторые специалисты подчеркивают необходимость комплексного подхода, так как результаты изображений могут требовать дополнительной интерпретации и сопоставления с клиническими данными. В целом, современные технологии значительно улучшили диагностику и управление состоянием пациентов с диализными шунтами, что подтверждается положительными отзывами о результатах обследования.
Метод выбора
- Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.
Что покажут снимки при стенозе диализного шунта
- Потоковый объем в диализном артериовенозном шунте составляет 500-1000 мл/мин
- Для выявления шунтового объема менее 500 мл/мин, а также при уменьшении потокового объема на 20% от исходных значений показано использование всего арсенала визуализационных средств
- Проведение диализа невозможно при значениях шунтового объема менее 300 мл/мин.
Для чего проводят допплер УЗИ при стенозе диализного шунта
Подсчет шунтового объема:
- V [мл/мин] = скорость кровотока [см/мин] * радиус просвета сосуда2 [см] * π.
- Нормальный монофазный допплеровский спектр (непрерывный кровоток с систолическими пиками)
- Повышенная периферическая резистентность (спектр артериального потокового сигнала на конечностях) в приносящей артерии и/или вене является признаком выраженного стеноза
- Просвет вены сужен за счет гипоэхогенного материала вдоль сосудистой стенки
- При более давних аутологичных шунтах отмечается наличие относительного стеноза с повышенной скоростью кровотока в анастомозе
- Наличие постстенотического турбулентного кровотока вследствие дилатации артерии и вены выражено несущественно
- Выраженность стеноза определяется, в первую очередь, потоковым объемом за единицу времени
- Хорошо визуализируются аневризмы в области шунта
- Визуализация центральных вен ограничена.
Ангиография аутологической артериовенозной фистулы с признаками выраженного стеноза шунтовой вены (стрелки). Высокое сосудистое сопротивление обусловливает ретроградное наполнение анастомоза и плечевой артерии.
Что покажут снимки МРТ и МСКТ при стенозе артериовенозного шунта
- Обычно указанные методики визуализации не требуются для оценки кровотока в артериовенозной фистуле
- Хорошо подходят для определения степени выраженности центральных венозных стенозов артериовенозных шунтов.
В каких случаях проводят ангиографию
- Может быть выполнена достаточно быстро и без особых трудностей за счет использования диализного доступа (непосредственно после проведения процедуры гемодиализа)
- Ретроградная визуализация артерии сопровождается супрасистолическим проксимальным стазом
- В качестве альтернативного варианта может использоваться визуализация через артериальный доступ
- Хорошо подходит для оценки центрального кровооттока
- Может использоваться в сочетании с интервенционными методиками лечения.
Клинические проявления
Типичные симптомы артериовенозных шунтов:
- Уменьшение интенсивности непрерывного потокового шума
- Сильная пульсация свидетельствует о повышенной резистентности
Принципы лечения артериовенозных шунтов
- Ангиопластика показана пациентам со стенозами просвета диализного шунта более чем на 50% при одновременном уменьшении потокового объема
- При центральных стенозах артериовенозных шунтов целесообразно выполнение ангиопластики со стентированием (при наличии показаний)
- При несостоятельности шунтового кровообращения методом выбора является выполнение сосудистых хирургических вмешательств
- При прочих стенозах эквивалентными методиками лечения являются ангиопластика и хирургические вмешательства.
Течение и прогноз
- При аутологических артериовенозных шунтах успешность ангиопластики составляет более 90%
- Первичная частота состоятельности шунтов составляет менее 50%
- Состоятельность шунтов в течение 1 года после выполнения хирургических вмешательств или ангиопластики составляет чуть менее 80%.
Что хотел бы знать лечащий врач?
- Определение шунтового объема
- Локализация и прочие характеристики стеноза.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стенозом диализного шунта
Инфицирование шунта
— Чаще встречается при использовании пластиковых шунтов
— Клиническая диагностика: болезненность при пальпации и эритема
Советы и ошибки
- Нередко врачи не уделяют должного внимания оценке состояния артерий руки (достаточно часто встречается атеросклеротическое окклюзионное поражение периферических артерий)
- Неверные настройки визуализационной системы (слишком низкая частота повторения пульса при высоком шунтовом объеме)
- Нечеткая визуализация вследствие недостаточного давления на УЗ-датчик (с целью адаптации к давлению кровенаполнения и вибрации).
Вопрос-ответ
Что лучше, КТ или МРТ при гидроцефалии?
Для диагностики гидроцефалии используют магнитно-резонансную томографию. Это наиболее информативный метод визуализации, позволяющий установить точный диагноз, вне зависимости от стадии патологии.
Как расшифровываются МРТ и КТ?
Под воздействием рентгеновского излучения на компьютерном томографе (КТ) получается серия снимков исследуемого объекта. Магнитно-резонансный томограф (МРТ) действует на основе магнитного поля, в которое помещают пациента.
Что лучше — КТ или МРТ при гидроцефалии?
Методы визуализации МРТ головного мозга являются предпочтительным рентгенологическим исследованием для диагностики НТГ. Т2-взвешенные изображения особенно полезны. КТ головного мозга полезна, если МРТ недоступна.
Что может показать КТ, чего не может показать МРТ?
В целом, КТ-сканирование лучше в пространственном разрешении, тогда как МРТ лучше в контрастном разрешении. Это означает, что КТ-сканирование хорошо показывает нам, где находятся края вещей — где заканчивается одна структура и начинается другая.
Советы
СОВЕТ №1
Перед проведением МРТ или КТ обязательно проконсультируйтесь с врачом о наличии диализного шунта. Это поможет избежать возможных осложнений и обеспечит правильную интерпретацию результатов.
СОВЕТ №2
При подготовке к обследованию убедитесь, что у вас есть все необходимые документы и результаты предыдущих исследований. Это поможет врачу более точно оценить состояние шунта и выявить возможные проблемы.
СОВЕТ №3
Обратите внимание на симптомы, которые могут указывать на стеноз шунта, такие как изменение потока крови или отеки. Сообщите о них врачу перед обследованием, чтобы он мог уделить им особое внимание при анализе снимков.
СОВЕТ №4
После получения результатов МРТ или КТ обязательно обсудите их с врачом. Он сможет объяснить, что именно показали снимки, и предложить дальнейшие шаги для лечения или наблюдения за состоянием шунта.