Причины возникновения факоматозов у детей

Нейрофиброматоз I типа: Болезнь Реклингхаузена

• Частота 1:2000- 3 3000
• Одно из наиболее частых наследственных заболеваний
• Высокая ее частота спонтанных мутаций, но также увеличивается частота семейных ас случав
• 100% пенетрация
• Экспрессивность (степень развития призна­ка, контролируемого данным геном) высоко вариабельна
• Мальчики поражаются чаще, чем девочки.
• Дефект опухоль-супрессорного гена NF-1
• Это приводит к неконтролируемой пролиферации определенных типов клеток
• Множественный нейрофиброматоз (сетчатый нейрофиброматоз внутричерепных, внутрипозвоночных, внутрикостномозговых областей, кожи, внутренних органов)
• Пятна цвета кофе с молоком
• Глиомы зри­тельных нервов (15-20% случаев)
• Также возникают другие внутриче­репные астроцитомы и опухоли черепно-мозговых нервов и оболочек, та­кие как менингиома
• Хронический нейрофиброматоз может трансфор­мироваться в злокачественные поражения
• Незначительное увеличение частоты бластом костного мозга и эпендимом.

Нейрофиброматоз II типа:

• Частота 1:35 000
• 50% случаев связаны с но выми мутациями
• Клиническая картина чрезвычайно вариабельна.
• Дефект опухоль-супрессорного гена NF-2
• Это приводит к нарушению миграции клеток и формы клеток или по­тери контактного торможения
• Двусторонние шванномы слуховых не­рвов (невриномы слуховых нервов) или других черепных нервов
• Мно­жественные шванномы корешков спинномозговых нервов (85-90% слу­чаев)
• Менингиомы, астроцитомы и гамартомы коры головного мозга
• Эпендимомы медуллярного конуса.

Туберозный склероз: Болезнь Бурневилля

• Частота 1:7000-10 000
• Новые мутации составляют 60-70%
• Мальчики поражаются чаще, чем девочки.
• Дефект гена, который нарушает дифференцировку клеток и их миграцию во время эмбриогенеза и фетального развития
• Узловая пролиферация гаиальной ткани возникает в отдельных извили­нах (бугорки) и в боковых желудочках (подэпиндемальные гамартомы, гигантоклеточные астроцитомы или ганглиоглиомы)
• Ангиофиброматоз возникает в носогубном треугольнике и в области лба, подбородка
• Фибромы ногтей
• Доброкачественные гамартомы возникают в серце (рабдомиомы, возникают в 50-65% случаев) и почках (ангиомиолипомы, кисты, 40-80%)
• Гамартомы сетчатки
• Гамартомы очень редко транс­формируются в гамартобластомы.

Болезнь Гиппеля-Линдау:

• Частота 1:35 000-45 000
• Множественные му­тации одних и тех же генов
• Спонтанные мутации возникают с частотой до 50%
• Отсутствие половой предрасположенности.
• Дефект хромосомы Зр25
• Гемангиобластома мозжечка и других отделов центральной нервной системы
• Односторон­ние или двусторонние гемангиобластомы сетчатки
• Гемангиобластомы спинного мозга
• Почечно-клеточная карцинома
• Феохромоцитома
• Эндолимфатическая мешковидная опухоль
• Также может быть поликистоз органов (почек, поджелудочной железы).

Синдром Стерджа-Вебера:

• Энцефалотригеминальный ангиоматоз
• Ча­стота 1:50 000 •
• Возникает спорадически.
• Этиология неизвестна
• Ангиоматоз мягкой и паутинной оболочек (часто односторонний)
• Кальцинаты в капиллярах коры головного мозга
• Атрофия коры головного мезга
• Сосудистые ан­гиомы
• Светлые невусы лица.

Врачи подчеркивают важность ранней диагностики нейрофиброматоза у детей, особенно с использованием современных методов визуализации, таких как МРТ и КТ головы. Эти исследования позволяют выявить характерные изменения в мозговой ткани и структуре черепа, что критично для определения наличия заболевания. Специалисты отмечают, что МРТ, благодаря своей высокой разрешающей способности, является более предпочтительным методом, так как позволяет детально рассмотреть мягкие ткани и выявить даже небольшие нейрофибромы. КТ, в свою очередь, может быть полезна для оценки костных изменений и выявления осложнений. Врачи акцентируют внимание на необходимости комплексного подхода к интерпретации результатов, учитывая клинические проявления и историю болезни пациента, что способствует более точной и своевременной постановке диагноза.

КТ и МРТ детям

Какой метод диагностики нейрокожного синдрома у детей выбрать: МРТ, КТ, рентген

Что покажет рентген позвоночника при нейрофиброматозе

Нейрофиброматоз I типа:

• Сколиоз с острым углом
• Эктазия твердой мозговой оболочки и боковое менингоцеле приводят к уплощению желу­дочков
• Гипоплазия задних элементов позвонков
• Вдавления ребер.

Диагностика нейрофиброматоза у детей с помощью МРТ и КТ головы вызывает много обсуждений среди врачей и родителей. Многие специалисты отмечают, что эти методы визуализации позволяют выявить характерные изменения в мозге и нервной системе, что особенно важно для раннего выявления заболевания. Родители, столкнувшиеся с этой проблемой, часто делятся своими переживаниями, подчеркивая, что своевременная диагностика помогает избежать серьезных осложнений в будущем.

Некоторые отмечают, что МРТ более информативно, так как позволяет получить детализированные изображения мягких тканей, в то время как КТ может быть полезно для оценки костных структур. Однако, несмотря на преимущества, многие родители выражают беспокойство по поводу радиационного воздействия КТ. Важно, чтобы врачи объясняли родителям все этапы диагностики и интерпретировали результаты, чтобы снизить уровень тревожности. В целом, мнения о методах диагностики разнообразны, но все согласны в одном: раннее выявление нейрофиброматоза имеет решающее значение для успешного лечения.

ВЕБИНАР СПРО «МРТ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ»

Что покажут снимки КТ головы с контрастом при нейрокожном синдроме

Нейрофиброматоз I типа:

• Расширение верхней глазничной щели в связи с глиомой зрительных нервов или расширение овального окна в связи с нейрофибромой
• Дисплазия крыла клиновидной кости
• Дефект ламбдовидного шва
• Кальцинаты твердой мозговой оболочки
• Нейрофибромы обычно имеют плотность, идентичную ткани мозга
• Вариабельное кон­трастирование
• Кальцинаты встречаются редко.

Нейрофиброматоз II типа:

• Расширение внутреннего слухового канала в связи с наличием опухоли слухового нерва
• Менингиома: очаговое или диффузное поражение твердой мозговой оболочки, характерно выражен­ное усиление
• Часто определяются неопухолевые кальцинаты.

Туберозный склероз:

• Подэпендимальные узелки возникают чаще в боко­вых желудочках, чем в височных рогах
• Со временем в узелках отклады­вается кальций
• Расположение узелков над наметом мозжечка встреча­ется чаще, чем под наметом
• Субкортикальные образования, идентичные по плотности или более низкой плотности, чем ткань мозга
• Кальцинаты возникают в подлежащих участках коры
• Сами бугорки также кальцини­руются
• Расширение желудочковой системы.

Болезнь Гиппеля-Линдау:

• В 70% случаев гемангиобластомы мозжечка, типичного вида: мелкие узелки, соответствующие плотности опухоли в стенке кисты мозжечка сниженной плотности
• Выраженное контрасти­рование узелков, кисты не контрастируются.

Синдром Стерджа-Вебера:

• Кальцинаты извилин и субкортикального белого вещества (но не в ангиомах)
• Количество кальцинатов увеличи­вается сзади вперед
• Извилистое изображение, часто с расширением со­судистых сплетений на стороне поражения.

В каких случаях ребенку проводят МРТ головного мозга с контрастом при нейрофироматозе

Нейрофиброматоз I типа:

• В 60-80% случаев гиперинтенсивные очаги в белом веществе, бледном шаре, таламусе, гиппокампе, стволе мозга и мозжечке
• Незначительный или отсутствие эффекта объемного образо­вания
• Гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях
• Ва­риабельный сигнал на Т1-взвешенных изображениях
• Редко отмечается усиление (в 11% случаев, при наличии пролиферации). Глиомы зрительных нервов: поражаемые структуры могут включать зри­тельные нервы, зрительный перекрест или гипоталамус
• Менее часто возникают вдоль зрительного тракта
• Структуры имеют веретеновид- ное утолщение
• Извилистость зрительного нерва с дилатацией оболочки нерва
• Образование изоинтенсивное на Т1-взвешенных изображениях, гиперинтенсивное на Т2-взвешенных изображениях
• Умеренное или вы­раженное усиление на Т1-взвешенных изображениях. Сетчатая нейрофиброма: поражаемые структуры включают основание че­репа, глазницы и волосистую часть головы. Околопозвоночные и внутри- позвоночные поражения также могут возникать, приводя к расширению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий
• Гипоинтенсивная или изоинтенсивная на Т1-взвешенных и Т2-взвешенных изображениях
• Поражения костного мозга проявляют контрастное усиление на Т1-взве­шенных изображениях; другие поражения проявляют вариабельное кон­трастное усиление.

Нейрофиброматоз II типа:

• Шванномы: четко отграниченные поражения слуховых нервов (одно- или двусторонние образования во внутреннем слу­ховом канале, иногда с кистами) и в корешках спинномозговых нервов
• Эти поражения могут иметь внутрипозвоночный и экстрапозвоночный тип роста
• Гипоинтенсивные или изоинтенсивные на Т1-взвешенных изо­бражениях
• Изоинтенсивные или гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях
• Выраженное, но не гомогенное контрастное усиление на Т1-взвешенных изображениях.
• Эпендимома, астроцитома: часто возникает в шейно-грудной области
• Утолщение спинного мозга
• Гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях
• Гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях
• Контрастное усиление на Т1 -взвешенных изображениях.

Менингиома:

• округлое, отграниченное, иногда диффузное поражение твердой мозговой оболочки
• Изоинтенсивное по отношению к коре го­ловного мозга на Т1- и Т2-взвешенных изображениях
• Выраженное кон­трастное усиление на Т1-взвешенных изображениях.

Туберозный склероз:

• Бугорки в коре головного мозга и подкорковом слое: утолщение извилин и коры, иногда с центральными вдавлениями
• С уменьшающейся частотой поражения возникают в лобной, теменной, затылочной и височной долях
• Интенсивность сигнала варьирует в зави­симости от степени миелинизации
• Гипоинтенсивные или гиперинтен­сивные на Т1 -взвешенных изображениях
• Гиперинтенсивные на Т2-взве- шенных изображениях
• Контрастное усиление наблюдается редко.

Субэпендимарные узелки:

• изоинтенсивные или гиперинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях
• Гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях
• В 30-80% случаев проявляют контрастное усиление
• Усиленные субэпендимарные узелки в отверстии Монро часто являются гигантоклеточной астроцитомой.

Поражения белого вещества мозга:

• на Т2-взвешенных изображениях ви­зуализируются линейные или плохо определяемые изменения вдоль ли­нии миграции от желудочков к коре.

Болезнь Гиппеля-Линдау:

• Гемангиобластомы мозжечка: Т1 -взвешенные изображения визуализируют изоинтенсивные узелки и гипоинтенсивные кисты
• Гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях
• Выражен­ное усиление узелков на Т1-взвешенных изображениях
• Артефакты по­тока могут присутствовать в пределах внутристеночных узелков
• Пора­жения позвоночного канала часто сочетаются с патологическими полостя­ми в спинном мозге
• Могут присутствовать несколько мелких узелков.

Синдром Стерджа-Вебера:

• Ускоренная миелинизация на ранних стади­ях
• Ангиомы мягкой и паутинной оболочек проявляют выраженное кон­трастное усиление
• В поздней стадии глиоз белого вещества (гиперин­тенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях)
• Отсутствие любо­го усиления в мягкой и паутинной оболочках
• Гемиатрофия головного мозга.
• МР-венография: отсутствие поверхностных вен головного мозга
• Сниже­ние потока в поперечных синусах и яремных венах
• Выраженные вены костного мозга.

Гигантоклеточная астроцитома. УЗИ, парасагиттальная плоскость. Ребенок 7 мес. с туберозным склерозом.

Девочка 9 лет с нейрофиброматозом I типа. МРТ. Типичные гиперинтенсив­ные очаги (стрелки) в бледном шаре и таламусе справа (а, аксиальная FLAIR) и с 2 сторон в ножках мозга (b, аксиальное Т2-взвешенноеТSЕ-изображение).

МРТ у детей. Главные вопросы доктору.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

Нейрофиброматоз I типа:

• Наличие 2 и более перечисленных диагности­ческих признаков — возникновение более 6 пятен цвета кофе с молоком на 1-м году жизни, более 2 нейрофибром во время полового созревания или 1 сетчатой нейрофибромы
• Подмышечные и/или паховые пигмент­ные пятна
• Глиомы зрительных нервов
• Типичные изменения костей
• Близкие родственники с наличием нейрофиброматоза
• Неспособность к обучению
• Умственная отсталость.

Нейрофиброматоз II типа:

• Следующие диагностические признаки: дву­сторонние шванномы слуховых нервов, близкие родственники с нейро- фиброматозом II типа и односторонняя шваннома слухового нерва или 2 из следующих признаков: менингиома, шваннома, глиома, нейрофибро- ма, ювенильное помутнение хрусталика (задняя подкапсулярная или кор­тикальная катаракта). Шваннома слуховых нервов вызывает такие сим­птомы, как шум в ушах, потеря слуха и головокружение, головная боль, нарушение равновесия и шаткая походка.

Туберозный склероз:

• Умственная отсталость (50-80% случаев)
• Судороги (80-90%)
• Наличие 2 первичных или первичного и вторичного диа­гностического критерия.

Первичные критерии:

• ангиофиброма лица или бляшки на лбу
• подногтевые фибромы
• более 2 пигментных пятен
• множественные гамартомы сетчатки
• узелки в коре головного мозга
• субэпендимарные узелки
• субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома
• рабдомиома сердца
• лимфангиолейомиоматоз
• ангиомиолипома почки.

Вторичные критерии:

• гипоплазия эмали зубов
• гамартоматозные прямо­кишечные полипы
• кисты костей
• мозговые лучевые линии миграции в белом веществе
• фибромы десен
• непочечные гамартомы
• беспиг­ментные пятна сетчатки
• поражения кожи в виде конфетти
• множе­ственные кисты почек.

Синдром Гиппеля-Линдау

• Гетерогенная картина
• Зрительные симпто­мы
• Головная боль
• Нарушения походки
• Диагноз основывается на наличии гемангиобластом ЦНС и сетчатки и одной из сопутствующих опухолей или отягощенного семейного анамнеза.

Синдром Стерджа-Вебера:

• Судороги (75% случаев)
• Плоские светлые невусы в участках иннервации тройничного нерва
• Глаукома
• «Бычий глаз» (врожденная глаукома)
• Инсультоподобные приступы.

Лечение

Нейрофиброматоз 1 типа:

• Наблюдение
• Лучевая терапия и химиотера­пия могут быть показаны при наличии глиомы зрительных нервов
• Ча­стичная резекция нейрофибром может быть показана в том случае, если они блокируют дыхательные пути или сдавливают желудочно-кишечный тракт
• Стабилизация позвоночника при наличии сколиоза.

Нейрофиброматоз II типа:

• При наличии возможности шванномы слухо­вых нервов необходимо резецировать.

Туберозный склероз:

• Противоэпилептическое лечение
• Дермабразия или лазерное лечение ангиофибром
• Может быть показано хирургическое лечение эпилепсии путем резекции эпилептогенных бугорков
• Резекция субэпендимарных гигантоклеточных астроцитом показано при окклюзионной гидроцефалии.

Синдром Гиппеля-Линдау:

• Ежегодное физикальное и неврологическое ис­следование
• Офтальмологическое исследование
• Резекция мозжечковых и позвоночных гемангиобластом
• Стереотаксическое лучевое лечение
• Лазерное лечение ангиом сетчатки

Синдром Стерджа-Вебера:

• Противоэпилептическое лечение
• Нейрохи­рургическое вмешательство показано при наличии резистентной к лече­нию эпилепсии.

Течение и прогноз

Нейрофиброматоз I типа:

• Очаговые гиперинтенсивные участки увеличи­ваются от 2 до 10 лет и уменьшаются после 20 лет
• Кожные проявления увеличиваются с возрастом
• Глиомы зрительных нервов увеличивают риск развития других опухолей ЦНС
• Прогноз относительно хороший
• Однако продолжительность жизни снижена.

Нейрофиброматоз II типа:

• Множественные шванномы часто возникают в раннем возрасте (раньше, чем спорадические поражения) •
• Они когут поражать любые черепно-мозговые и периферические нервы
• Прогноз несколько хуже, чем при I типе нейрофиброматоза.

Туберозный склероз:

• Легкие случаи имеют хороший прогноз
• Прогноз неблагоприятный при поражении легких и почек.

Болезнь Гиппеля-Линдау:

• Часто клинические симптомы появляются в воз­расте 10-40 лет
• Почечно-клеточная карцинома наиболее частая причина смерти.

Синдром Стерджа-Вебера:

• Судороги появляются в течение 1-го года жизни
• Это часто приводит к задержке развития
• У 1/3 больных разви­вается прогрессирующий гемипарез
• Иногда развивается гемианопсия
• Прогрессирующая атрофия пораженного полушария головного мезга

Осложнения

Нейрофиброматоз I типа:

• Злокачественная трансформация сетчатых нейрофибром
• Слепота при глиомах зрительных нервов
• Параплегия при опухолях спинного мозга
• Сколиоз.

Нейрофиброматоз II типа:

• Головокружения
• Глухота
• Катаракта
• Па­ралич лица.

Туберозный склероз:

• Окклюзионная гидроцефалия
• Эпилептические су­дороги
• Умственная отсталость
• Аутизм
• Почечная недостаточность
• Бронхопневмонии при лимфангиолейомиоматозе легких
• Аритмии серд­ца и сердечная недостаточность при рабдомиоме.

Болезнь Гиппеля-Линдау:

• Кровоизлияния в сетчатку
• Отслойка сетчат­ки
• Слепота
• Прогрессирующие миелопатии
• Внутримозжечковые и интрамедуллярные кровоизлияния
• Осложнения, связанные с опухолью (почечно-клеточная карцинома, феохромоцитома)
• Глухота.

Синдром Стерджа-Вебера:

• Глаукома и «бычий глаз» (врожденная глау­кома)
• Судороги
• Неврологический дефицит
• Тонико-клонические и миоклонические судорги.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с нейрофиброматозом у детей

Глиматоз головного мозга (нейрофиброматозIтипа с множественными гиперинтенсивными участками)

— поражает 2 и более доли;

— диффузная пролиферация белого вещества (базальные ганглии, таламус, мозолистое тело, ствол мозга,спинной мозг, мозжечок), которая увеличивает объем пораженной доли, но сохраняет структуру мозга;

— изоинтенсивный или гипоинтенсивный на Т1-взвешенных изображениях;

— гиперинтенсивный на Т2-взвешенных изображениях;

— легкое усиление.

Множественные шванномы без нейрофиброматозаIIтипа

— отсутствие изменений кожи;

— отсутствие менингиом.

Сцепленная с Х-хромосомой субэпендимарная гетеротопия

— изоинтенсивная по отношению к серому веществу мозга;

— отсутствие усиления;

— отсутствие кальцинатов.

Пилоцнтарная астроцитома

— молодой возраст пациентов;

— солидный компонент, гипо- или изоинтенсивный по отношению к спинномозговой жидкости; кистозный компонент, несколько гиперинтенсивный по отноше нию к спинномозговой жидкости на Т1 –взвешенных изображениях;

— гипоинтенсивный солидный компонент и гиперинтенсивная киста на Т2-взвешенных изображениях;

— резко неоднородное усиление;

— хорошее усиление стенки кисты.

Синдром Wyburn-Mason

— врожденная ненаследственная артериовенозная мальформация ЦНС, сетчатки и челюстно-лицевой обла¬сти*

— поражает полушарие на стороне пораженного глаза;

— отсутствие объемного эффекта;

— артефакты потока выявляют значительное поражение.

Советы и ошибки

• МР-спектроскопия оказывает помощь в дифференциальной диагностике по­ражений белого вещества головного мозга и глиом
• Большинство случаев дифференциальной диагностики требуют исследования спинного мозга
• Исследование с использованием тонких срезов глазниц рекомендуется при синдроме Стерджа-Вебера.

Вопрос-ответ

Как диагностируется нейрофиброматоз у детей?

Диагностика нейрофиброматоза. Болезнь диагностируется главным образом во время врачебного осмотра. В сложных случаях нейрофиброматоза дополнительно проводятся специальные генетические и/или радиологические исследования: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

Покажет ли КТ нейрофиброматоз?

Классические результаты компьютерной томографии (КТ) при нейрофиброматозе первого типа с поражением грудной клетки включают небольшие, четко очерченные подкожные нейрофибромы, очаговый грудной сколиоз, фестончатость задних позвонков, увеличенные невральные отверстия и характерные аномалии ребер из-за дисплазии костей или эрозии из-за соседних нейрофибром.

Показывает ли МРТ нейрофиброматоз?

У пациентов с НФ-1 с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявляется ряд распространенных поражений головного мозга, в том числе извитость зрительных нервов, глиома зрительного нерва, мальформация Арнольда-Киари, стеноз водопровода мозга и дискретные аномалии высокой интенсивности сигнала Т2 в базальных ганглиях, головном мозге, мозжечке.

Какой анализ сдать на нейрофиброматоз?

При подозрении на нейрофиброматоз пациенту могут назначить КТ и МРТ головного мозга, обследование у офтальмолога. Для подтверждения диагноза проводят анализ гена NF2 на наличие мутаций.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением МРТ или КТ обязательно проконсультируйтесь с врачом-неврологом или педиатром. Они помогут определить необходимость исследования и объяснят, какие именно признаки нейрофиброматоза следует искать на снимках.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на наличие специфических признаков на снимках, таких как нейрофибромы, изменения в структуре мозга или наличие других аномалий. Знание этих признаков поможет вам лучше понять результаты обследования.

СОВЕТ №3

Не забывайте о важности повторных обследований. Нейрофиброматоз может проявляться со временем, и регулярные МРТ или КТ помогут отслеживать изменения и корректировать лечение при необходимости.

СОВЕТ №4

Поддерживайте открытое общение с медицинскими специалистами. Задавайте вопросы о результатах обследования и возможных дальнейших действиях, чтобы быть вовлеченными в процесс диагностики и лечения вашего ребенка.