Механизм стрессового перелома

• Остеопороз (как первичный, так и вторичный) — основная особенность переломов вследствие недостаточности костной ткани.
• «Стрессовый перелом» или усталостный перелом — общий термин для переломов вследствие недостаточности костной ткани и переломов вследствие перегрузки
• Чаще всего поражения возникают в следующей последовательности: нижние конечности, затем таз
• До 20% всех повреждений в спортивной медицине — стрессовые переломы
• Контактные виды спорта и бег обусловливают 70% всех стрессовых переломов
• Дисбаланс между формированием и резорбцией кости с диспропорциональным увеличением активности остеокластов
• Микропереломы трабекул, позднее — кортикального слоя
• Попытка организма восстановить целостность периостального формирования новой костной ткани. Переломы вследствие перегрузки: повторные субмаксимальные стрессовые воздействия на неизмененную кость
• Стрессовая реакция: отсутствие манифестации перелома.
• Переломы вследствие недостаточности костной ткани: физиологический стресс костной ткани (с низкой эластичностью или уменьшенным содержанием минеральных компонентов — остеопороз, болезнь Педжета или остеомаляция)
• При наличии злокачественного процесса также описывается как патологический перелом.

Врачи отмечают, что диагностика стрессового перелома на снимках МРТ и КТ костей играет ключевую роль в своевременном выявлении и лечении этого состояния. МРТ, благодаря своей высокой чувствительности, позволяет обнаружить изменения в костной ткани на ранних стадиях, когда рентгенографические методы могут быть неинформативными. Специалисты подчеркивают, что МРТ демонстрирует отек костного мозга и другие мягкотканевые изменения, что помогает в дифференциации стрессового перелома от других патологий.

С другой стороны, КТ предоставляет более детализированное изображение костной структуры, что может быть полезно для оценки степени повреждения и планирования дальнейшего лечения. Врачи рекомендуют комбинировать оба метода для достижения наилучших результатов, так как это позволяет получить полное представление о состоянии пациента и избежать осложнений, связанных с неправильной диагностикой. Таким образом, использование МРТ и КТ в диагностике стрессовых переломов является важным шагом к эффективному лечению и восстановлению пациентов.

Признаки перелома копчика. Разбор снимка нейрохирургом с 25-летним опытом

Какой метод диагностики стрессового перелома выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• Рентгенологическое исследование
• МРТ
• Радионуклидное исследование
• КТ.

Диагностика стрессового перелома с помощью МРТ и КТ костей вызывает множество обсуждений среди медицинских специалистов и пациентов. Многие врачи отмечают, что МРТ является более чувствительным методом для выявления ранних изменений в костной ткани, позволяя обнаружить микроповреждения до появления явных клинических симптомов. Это особенно важно для спортсменов и людей, занимающихся физической активностью, где риск травм повышен.

С другой стороны, КТ предоставляет более детализированные изображения костей и может быть полезна для оценки сложных переломов. Однако, некоторые пациенты выражают беспокойство по поводу радиационной нагрузки при использовании КТ. В целом, оба метода имеют свои преимущества и недостатки, и выбор между ними часто зависит от конкретной клинической ситуации и рекомендаций врача. Важно, чтобы пациенты были информированы о возможностях и ограничениях каждого метода, что поможет им лучше понять процесс диагностики и лечения.

Обучение МРТ и КТ по тематике кости и суставы в лучевой диагностике

Что покажут рентгеновские снимки при стрессовом переломе

• Низкая чувствительность (15%) в ранней стадии
• Увеличение рентгенопрозрачности, неразличимый кортикальный слой и пластинчатая реакция надкостницы с формированием костной мозоли может первоначально не определяться
• Наиболее ценный ранний рентгенологический признак — реакция надкостницы
• Выраженная солидная или пластинчатая реакция надкостницы, линия перелома и формирование костной мозоли часто появляются через несколько недель
• Линия перелома, исчезающая в последующем, является признаком выздоровления.

Что покажут снимки КТ костей при стрессовом переломе

• При стрессовом переломе кортикального слоя КТ может не демонстриро¬вать линию перелома или надкостничное/внутрикостное формирование новой кости через 2-3 нед.
• Стрессовый перелом, повреждающий трабекулы кости, подтверждается диффузным склерозом с грубым краем (над¬костничная мозоль, уплотнение трабекул)
• При более длительном существовании перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани
• края перелома закруглены и склерозированы
• Отрицательные значения плотности — ключ к дифференциальной диагностике остеопоротических и посттравматических переломов
• Продольный стрессовый перелом большеберцовой кости (до 10%) может помочь в установлении диагноза.

Стресс перелом. Травмы не было, но она есть!

Что дает сцинтиграфия при стрессовом переломе

• Очень высокая чувствительность
• Более низкая специфичность, чем при рентгенологическом исследовании (дифференциальная диагностика включает опухоли, инфекционный процесс, инфаркт кости, периостит)
• Интенсивное очаговое накопление контрастного вещества через 6-72 ч после травмы (линейное или веретеновидное)
• При нормальных рентгенологических признаках позволяет дифференцировать костные и вне- костные поражения
• В ранней стадии — незначительное усиление накопления контрастного вещества, которое заметно нарастает в поздней стадии
• При двустороннем переломе крестца — признак Хонда (Ноnda): Н-образное накопление контрастного вещества.

Что покажут снимки МРТ костей при стрессовом переломе

• Более высокая чувствительность в Т2-взвешенной последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и последовательности STIR.
• Помощь в установлении диагноза при негативных результатах рентгенологического исследования.
• Стрессовая реакция: раннее повышение интенсивности сигнала (последовательность STIR, Т2-взвешенная последовательность ТSE)
• Интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга.
• Стрессовый перелом: интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга
• Во всех последовательностях: гипоинтенсивная линия перелома (обычно перпендикулярная костному мозгу, однако, в редких случаях, в большеберцовой кости может быть параллельна расположенному рядом кортикальному слою)
• Расширение линии перелома может вызывать центральное увеличение интенсивности сигнала
• Часто — выраженная реакция надкостницы с распространенным отеком и накоплением контрастного вещества
• В процессе выздоровления образуется костная мозоль и уменьшаются признаки вышеупомянутых изменений
• Типичное изображение отека в виде бабочки при двустороннем переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани.

Перелом пяточной кости вследствие перегрузки. Перестав в последние годы участвовать в соревнованиях, пациент вновь ощутил боль при начале бега. Рентгенологическое исследование пяточной кости в боковой проекции демонстрирует линейный перпендикуляр (стрелка) к верхнезадней части пяточной кости, имеющий повышенную рентгенологическую плотность.

а-dСтрессовый переломилиусталостный перелом после быстрого увеличения интенсивности ходьбы. Боль в правом тазобедренном суставе, (а)Рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава в прямой проекции демонстрирует отсутствие признаков повреждения.

(с) Повторное рентгенологическое исследование через 1 мес. Склеротический участок, распространяющийся на кортикальный слой. Отсутствие признаков перелома кортикального слоя. )

(d) Повторная КТ через 2 мес. Мелкий перелом кортикального слоя и реакция надкостницы.

Типичное расположение линий стрессовых переломов в тазу

Клинические проявления

Типичные проявления:

• Диагноз базируется преимущественно на анамнезе пациента
• Постепенное нарастание симптомов
• Связь с необычным режимом физических нагрузок (изменения привычного режима/продолжительности)
• Ухудшение при постоянной физической нагрузке
• Улучшение в состоянии покоя
• Остеопороз является важным этиологическим фактором.
• Места, предрасположенные к возникновению: проксимальный отдел большеберцовой кости, ладьевидная кость стопы, пяточная кость, вторая и третья плюсневые кости, шейка бедра и кости таза
• Переломы таза возникают преимущественно в виде двусторонних стрессовых переломов крестца, переломов шейки бедра, переломов подвздошной кости над вертлужной впадиной и переломов лонных костей
• Особенно у детей, возможны переломы внутрисуставной части L4-L5.

Методы лечения усталостного перелома

• Устранение физической нагрузки
• Гипсовая лонгета
• Обезболивающие препараты.

Течение и прогноз

• Хороший прогноз при стрессовых переломах при условии раннего начала лечения
• Хороший прогноз консолидации перелома при достаточной иммобилизации
• Переломы крестца часто приводят к развитию псевдоартроза.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика усталостных переломов (например, с опухолью или воспалительным процессом).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стрессовым переломом

Ключевые моменты в установлении точного диагноза — анамнез пациента, расположение повреждения, сочетание реакции надкостницы и линейного участка склероза, ориентированного перпендикулярно кортикальному слою.

Остеоид- остеома

— Усиление болей в ночное время

— Хороший эффект в купировании болевого синдрома при приеме аспирина

— Очаговое поражение, выраженный склероз

Хронический склерозирующий остеомиелит (остеомиелит Гарре)

— Склеротическая структура изображения

— Часто отсутствие увеличения рентгенопрозрачности при рентгенологическом исследовании

— Более распространенное поражение

— Отсутствие изменений структуры поражений в течение нескольких недель

Остеомаляция

— Свободные зоны трансформации

— Позвоночник «игрока регби»

— Грубая структура кости

— Деформация длинных трубчатых костей

— Хроническая почечная недостаточность (почечная остеодистрофия)

Метастазы в кости

— Переломы крестца/таза вследствие недостаточности костной ткани часто связаны со злокачественным процессом

Остеогенная саркома

— Обычно поражение метафиза

— Структура изображения «изъеденности молью»

— Игольчатая/тонкая пластинчатая реакция надкостницы

— Возможно определение треугольника Кодмана

Саркома Юинга

— Поражение диафизов длинных трубчатых костей

— Остеолитическая деструкция

Костный нарост голени

— Периостит заднемедиальной части большеберцовой кости в месте соединения между средней и дистальной третью

— Диффузное накопление радионуклида при радионуклид¬ном сканировании кости

Советы и ошибки

• Отсутствие диагностики перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани при рентгенологическом исследовании
• Ошибочная интерпретация стрессового перелома как опухоли или воспалительного процесса в связи с выраженной реакцией надкостницы.

Вопрос-ответ

Что лучше для диагностики стрессового перелома — КТ или МРТ?

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ считается лучшим способом диагностики стрессовых переломов.

Как диагностировать стресс-перелом?

Диагностика усталостных переломов. Рекомендуется выполнение стандартных рентгенограмм, но они могут не показывать никаких изменений до тех пор, пока спустя 2–3 недели после травмы не образуется костная мозоль. Для ранней диагностики может потребоваться сканирование костей с применением дифосфоната технеция или МРТ.

Можно ли увидеть стрессовые переломы на КТ?

КТ. Если вы не можете пройти МРТ, поскольку у вас установлен кардиостимулятор или другое имплантированное устройство, которое не должно подвергаться воздействию магнитного поля, ваш врач может назначить КТ для диагностики стрессового перелома. КТ использует серию рентгеновских снимков, объединенных компьютером, для получения подробного трехмерного изображения костей.

Что лучше при переломах КТ или МРТ?

На МРТ лучше видны мягкие ткани, поэтому метод используется для выявления опухолей, исследования головного мозга, позвоночника, суставов, малого таза. КТ хорошо показывает травмы, переломы, свежие кровоизлияния, патологии брюшной полости и грудной клетки.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением МРТ или КТ обязательно проконсультируйтесь с врачом, чтобы определить, какой метод диагностики будет наиболее эффективным для вашей ситуации. Каждый из них имеет свои преимущества и ограничения.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на симптомы, которые могут указывать на стрессовый перелом, такие как локальная боль, отек и ограничение подвижности. Чем раньше вы обратитесь за медицинской помощью, тем быстрее можно будет начать лечение.

СОВЕТ №3

При интерпретации результатов МРТ и КТ важно учитывать не только наличие перелома, но и другие возможные повреждения мягких тканей. Попросите врача объяснить все детали снимков и их значение для вашего состояния.

СОВЕТ №4

Не забывайте о необходимости последующего наблюдения после диагностики. Стрессовые переломы могут требовать длительного восстановления, и регулярные проверки помогут контролировать процесс заживления и предотвратить рецидивы.